ENFERMEDAD DE CHAGAS

La enfermedad de chagas, también conocida como Tripanosomiasis americana, es una enfermedad parasitaria tropical, causada por un protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. Es diseminada por insectos hematófagos (que se alimentan de sangre) infectados, conocidos como vinchucas (o "chinche gaucha" o "chinche besucona" o "chupadora" o "voladora" o "barbeiros" o "chipos")

VÍAS DE TRANSMISIÓN

VECTORIAL:

Es la forma mas frecuente de transmisión, es por la picadura del vector (vinchuca o chinche) infectado con los parásitos.

Cuando el parásito pica a una persona para alimentarse de su sangre, defeca y deposita los parásitos en la piel, al rascarse la picadura, la persona introduce los parásitos en su cuerpo.

TRANSFUSIONAL:

A través de una transfusión sanguínea, por sangre donada por una persona

con chagas; o a través de un transplante de órganos

CONGÉNITA:

Transmisión madre e hijo durante el embarazo

ORAL:

Por el consumo de alimentos infectados con heces contaminadas con el parásito

ACCIDENTAL:

Generalmente accidentes de laboratorio

PERIODOS DE INCUBACIÓN

Los periodos de incubación son variables dependiendo de la vía de transmisión, de las formas infectantes del parásito, de la cepa, de la condición inmune del paciente

Vectorial: 4 – 15 días
Transfusional: 30 – 40 días
Oral: 3 – 22 días
Accidental: Aproximadamente 20 días
Congénita: 4 a 9 meses. Durante el parto

FASES CLINICAS

AGUDA

Asintomática en aproximadamente el 70% de los infectados

En esta fase se encuentra el parásito circulante en la sangre

La incubación es de unos 14 días
El cuadro clínico puede durar de 6 a 8 semanas

CUADRO CLÍNICO

Fiebre mayor de 7 días
Mialgias
Cefalea
Linfadenopatias
Mal estado general

Se pueden presentar signos de puerta de entrada:

Signo de Romaña

Edema bipalpebral
Conjuntivas Hiperemicas
Inflamación de las glándulas lacrimales

Chagoma de inoculación

Lesión cutanea, forunculoide con adenopatia regional

2. CRÓNICA

El periodo de incubación va de 10 a 20 años

Forma Indeterminada:

Es la forma de la fase crónica de la enfermedad de Chagas sin manifestaciones clínicas, que puede iniciarse luego de finaliza la fase aguda. En este período no se expresa ninguna sintomatología o molestia. Esta forma puede durar de 10 a 20 años o prolongarse incluso por el resto de la vida, lo cual ocurre en el 70% de los pacientes.
El diagnóstico en esta fase se confirma mediante serología positiva (anticuerpos IgG) en dos pruebas serológicas de principio diferente, en ausencia de manifestaciones clínicas, de hallazgos electrocardiográficas compatibles con cardiopatía chagásica crónica y con estudios radiográficos de tórax y digestivos normales.
En zonas endémicas en las que persiste la transmisión vectorial, esas personas sirven de reservorio natural de la infección por T. cruzi y contribuyen al mantenimiento del ciclo vital del parásito. Estos pacientes pueden ser identificados mediante encuestas epidemiológicas y tamizajes serológicos como los que se realizan en banco de sangre

Forma Cardíaca:

La cardiomiopatía chagasica es la consecuencia clínica más importante de la infección por T. cruzi en Colombia y se detecta clínicamente porque las personas presentan manifestaciones de disnea, sensación de palpitaciones, edemas, síncopes, eventos cerebro-vasculares y paro cardiaco.

Entre los signos más tempranos de afectación cardiaca está la aparición de alteraciones en el electrocardiograma (ECG), principalmente bloqueo de rama derecha del haz de Hiss, y otras bradiarritmias, las cuales pueden aparecer años antes que los síntomas. La baja prevalencia del bloqueo de rama izquierda es un rasgo distintivo del cuadro electrocardiográfico de la miocardiopatía chagasica. Las consecuencias clínicas más importantes de la cardiomiopatía chagasica son: la insuficiencia cardiaca, arritmias cardíacas y la tromboembolia.
Las arritmias son probablemente la complicación más frecuente, que lleva a la utilización de fármacos antiarrítmicos e incluso en muchas ocasiones de implantación permanente de marcapasos. En otros casos, aún más graves, la afectación de la función cardíaca progresa a una falla cardíaca, que incluso puede llevar al requerimiento de un trasplante cardíaco.

Forma Digestiva:

La destrucción de la inervación neurovegetativa entérica causada por la infección por T. cruzi provoca disfunción del sistema digestivo. Las alteraciones son más frecuentes en el esófago y colon cursando con megaesófago y megacolon respectivamente.
Esta forma de la enfermedad ha sido descrita en las poblaciones al sur del ecuador, en Colombia no es frecuente

MORFOLOGIA

AMASTIGOTE:
Forma de multiplicación del parásito al interior de las células del reservorio.
Redondo u ovoide son flagelo, mide 1.5 a 4.0 μm, en el se pueden apreciar el núcleo y el cinetoplasto, que forman nidos tisulares o seudoquistes intracelulares.

TRIPOMASTIGOTE SANGUINEO:
Se encuentra circulante en la sangre del hospedero. Es la forma que infecta al vector a partir del reservorio, tiene forma fusiforme y mide 12 a 30 μm, incluyendo el flagelo, presenta un gran núcleo central, con un cinetoplastogrande y de ubicación subterminal en el extremo posterior

EPIMASTIGOTE:
Forma que se multiplica en el tracto digestivo del vector.
De aspecto fusiforme, cinetoplasto en posición anterior y cerca del núcleo, la membrana ondulante es pequeña y posee flagelo.

TRIPOMASTIGOTE METACICLICO:
Forma infectante que eyecta el vector en sus heces y por tanto la forma infectante para el humano.
Formas muy similares a los tripomastigotes sanguineos, pero mas cortos, finos y activos, forma no replicativa.

CICLO DE VIDA

El hospedero vertebrado infectado por T. cruzi presenta el parásito circulante en sangre en forma de tripomastigote. Cuando el vector pica al hospedero vertebrado y se alimenta de su sangre infectada, los parásitos que ingiere sufren un transformación madurativa en el intestino medio como epimastigotes, y luego en el intestino grueso se transforman en tripomastigotes metacíclicos infecciosos, que se descargan en las heces al picar a un nuevo vertebrado. El vector defeca cerca de la picadura y los tripomastigotes presentes pueden penetran en el nuevo huésped a través de la picadura, piel intacta o de la conjuntiva ocular. Una vez en el organismo del vertebrado, el parásito invade les células cercanas al sitio de inoculación adquiriendo la forma intracelular (amastigote) que provoca daño directo e indirecto a los tejidos. Al multiplicarse el amastigote, genera tripomastigotes que se liberan a la circulación sanguínea, para continuar infectando células de diferentes tejidos.

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas se utilizan métodos de acuerdo a la fase clínica en que se encuentre la enfermedad

Diagnóstico parasitologico:

Los métodos parasitologicos son los que permiten detectar la presencia de parásito y son usados en la fase aguda de la enfermedad

Métodos directos:

1. EXAMEN EN FRESCO PARA LA DETECCIÓN DE TRIPOMASTIGOTES:
Se toma una gota de sangre por punción digital, se coloca entre lámina y laminilla y se observa al microscopio de luz con objetivo de10X y 40X. Se buscan tripanosomas moviéndose vigorosamente. Es un método muy sencillo que puede realizarse en cualquier laboratorio

https://www.youtube.com/watch?v=n7aYVlsxoWE

2. GOTA GRUESA:
Es una técnica que utiliza métodos de coloración para visualizar el parasito pero con la ventaja que permite concentrar varias capas de sangre, 20 a 30 en relación con el extendido de sangre. Por el proceso al que es sometida la sangre, la morfología del parasito puede verse un poco modificada. La sensibilidad de esta prueba es intermedia entre los anteriores métodos y los de concentración como el microhematocrito y el Strout. Esta prueba presenta ventajas si se utiliza en zonas donde coexiste transmisión de malaria y de Chagas por la experiencia en su uso. La realización de la gota gruesa como rutina en estas regiones para el diagnóstico de malaria en febriles puede detectar casos agudos de enfermedad de Chagas

3. EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA:
Después de obtener una muestra de sangre por punción capilar, se extiende una gota sobre una lámina coloreada con Romanowski modificado, Giemsa o Wright. Se buscan los tripomastigotes metacíclicos fijados, con sus estructuras características: forma alargada en C o en S, con núcleo, cinetoplasto, flagelo y membrana ondulante. Es una prueba que permite identificar la morfología del parasito pero presenta baja sensibilidad.

3. MICROHEMATOCRITO:
Se obtiene una muestra de sangre en un tubo capilar o microhematocrito heparinizado, centrifugarlo a 8.000-12.000 rpm y observar al microscopio la interfase entre el plasma y los glóbulos rojos (la capa leucocitaria) o pegando el capilar con una cinta a una lamina y dándole giros para observarlo, en ambos casos con objetivo 40X buscando la presencia de tripomastigotes en movimiento. Otra alternativa cuando el anterior procedimiento da negativo es romperlo con mucha precaución al nivel de la interfase y observar entre lámina y laminilla o realizar un extendido para tinción con coloración con Romanosky. Este método también se puede desarrollar en un laboratorio de cualquier nivel. La técnica es una de las más sensibles, siendo ampliamente utilizada para diagnosticar casos de Chagas congénito

5. MÉTODO DE STROUT:
Se obtiene una muestra de sangre (5-10 ml) sin anticoagulante, se deja que se forme el coagulo y se retraiga. El suero obtenido se doble centrifuga, primero a baja velocidad (1.500 RPM) para eliminar los glóbulos rojos restantes y luego a mayor velocidad (3.500 a4000 RPM) para concentrar los parásitos en el sedimento. Finalmente se descarta el sobrenadante y a partir del sedimento se realiza un montaje directo en fresco entre lámina y laminilla para buscar el parásito o realizar un extendido para tinción con coloración. De igual forma este método también puede ser desarrollado en un laboratorio de cualquier nivel. Es una de las técnicas más sensibles porque utiliza el mayor volumen de sangre y permite concentrar los parásitos

Métodos indirectos:

1. XENODIAGNOSTICO:
Consiste en alimentar con sangre del paciente a vectores en estadio 3° o 5°, libres de infección y criadas en el laboratorio. El xenodiagnostico es natural cuando los triatomino se alimentan directamente del paciente dejándolos durante 30 minutos para que obtengan la sangre, utilizando 40 ninfas distribuyéndolas de 10 por cada recipiente de madera o de plástico, protegidos con tela de filtro y colocados sobre la piel del paciente durante 30 minutos, se recomienda repetir este procedimiento una o dos veces más, con intervalo de un mes.
El procedimiento es artificial cuando la sangre del paciente es extraída por venopunción, heparinizada y colocada en recipientes mantenidos a la temperatura corporal y con membranas finas de latex, a través de las cuales los insectos se alimentan. Por razones éticas el uso del método natural es restringido y se prefiere el artificial, necesitándose una infraestructura de laboratorio de referencia Este método no se recomienda para los servicios de salud y su realización es solo posible en algunos centros de investigación. A los 30 y 60 días después de ser alimentados los triatominos, se examinan sus heces e intestinos bajo el microscopio para detectar tripomastigotes o epimastigotes del T. cruzi.

2. HEMOCULIVO:
Para el hemocultivo se emplean medios líquidos tales como LIT (triptosa de infusión de hígado) o BHI (infusión cerebro-corazón). La realización de hemocultivos de forma seriada aumenta la positividad de la técnica. El tiempo en que normalmente el hemocultivo se positiviza es de 30 – 60 días.

3. REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR):
Esta técnica se basa en la amplificación de fragmentos de minicírculos de ADN del cinetoplasto, ó de otros ácidos nucleicos del parásito.

Diagnóstico serologico:

Permiten detectar la presencia de anticuerpos contra T. cruzi. Los métodos serológicos son usados para el diagnóstico en la fase crónica de la enfermedad

Detección de anticuerpos IgG: El diagnóstico de la Enfermedad de Chagas en fase crónica se hace a través de la presencia de anticuerpos IgG anti T. cruzi, detectados al menos por dos técnicas serológicas de principios diferentes de preferencia con titulación

Pueden ser empleadas dos de las siguientes tres técnicas:

1. ENSAYO INMUNOENZIMATICO (ELISA):
Permite observar la presencia de anticuerpos antiinmunoglobulinas ligados a una enzima que en presencia de su sustrato forma un producto colorido. Por ser una prueba colorimétrica el resultado es definido por la lectura de la absorbancia o densidad óptica y usualmente cada estuche comercial tiene su forma de calcular el punto de corte, por encima o por debajo del cual las muestras se consideran reactivas o no. Los resultados alrededor de los puntos de corte se clasifican como indeterminadas y en ese caso la muestra deben ser remitida a los laboratorios de referencia para ser procesadas por otras técnicas

2. INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI):
Los anticuerpos presentes en el suero del paciente infectado con T. cruzi son colocados sobre una lamina que contiene el antígeno (formas epimastigotes de T. cruzi) y son revelados a través de anticuerpos anti-inmunoglobulina humana unidos a fluoresceína. El resultado se visualiza en microscopio de fluorescencia con luz ultravioleta y presentar falsos positivos al presentarse reactividad cruzada con otros parásitos como Leishmania spp o Trypanosoma rangeli.
Con títulos mayor o igual a 1:32 se considera que la prueba es reactiva.

3. HEMOAGLUTINACION INDIRECTA (HAI):
La superficie de los Hematíes son sensibilizados con antígenos de T. cruzi adsorbidos y en presencia de los anticuerpos contra el parásito presentes en el suero del paciente se produce una reacción antígeno –anticuerpo que genera aglutinación de los eritrocitos, la cual puede ser visualizada. El informe del resultado depende del punto de corte señalado por la información técnica del kit

TRATAMIENTO

La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol y nifurtimox. Ambos medicamentos son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad si se administran al comienzo de la infección en la fase aguda. Sin embargo, su eficacia disminuye a medida que la enfermedad progresa a la fase cronica.

El tratamiento con estos medicamentos también está indicado:

Infección congénita
Pacientes menores de 18 años en fase crónica independiente de la forma clínica
Paciente en fase crónica con reactivación de la infección debido a terapia inmunosupresora (pacientes sometidos a trasplantes) o por otras causas de inmunosupresión (VIH)
Exposición accidental a material conteniendo formas vivas de T. cruzien caso de reactivación de la infección (por ejemplo, por inmunodepresión), en niños que padecen infección congénita y en los pacientes al principio de la fase crónica.

El seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica con una frecuencia de contacto con el paciente de al menos una vez por semana buscando signos de intolerancia a la medicación. Además, se recomienda efectuar un análisis de laboratorio previo al inicio del tratamiento, a los 20 días de iniciado el tratamiento y una vez finalizado el mismo, que incluya: cuadro hemático con recuento de plaquetas, TGO y TGP, Nitrógeno ureico y creatinina.

El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las personas con insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado en personas con antecedentes de enfermedades del sistema nervioso neurológicas o trastornos psiquiátricos.

CONTROL Y PREVENCIÓN

No hay vacuna contra la enfermedad de Chagas.

El método más eficaz para prevenirla es el control vectorial.

La OMS recomienda los siguientes métodos de prevención y control:

Rociamiento de las casas y sus alrededores con insecticidas.
Mejorar las condiciones de las viviendas para prevenir la infestación por el vector. (techos de zinc, paredes pañetadas y pisos de cemento)
Medidas de prevención personales, como el empleo de mosquiteros.
Mejora hábitos de orden y aseo de las viviendas
Ubicar camas de gallinas, perros, gatos etc, fuera de la casa
Buenas prácticas higiénicas en la preparación, el transporte, el almacenamiento y el consumo de los alimentos;
Realizar pruebas de tamizaje a las unidades de sangre donada
Realizar pruebas de tamizaje en órganos, tejidos o células donados y en los receptores de éstos.
Realizar pruebas a recién nacidos y otros niños de las madres infectadas, para diagnosticar y tratar tempranamente la enfermedad.

Realizar limpieza de la vivienda

Realizar búsqueda de los vectores

BIBLIOGRAFIA

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es/
Protocolo para la Vigilancia en salud pública para chagas INS Colombia
Guía para la atención clínica integral del paciente con enfermedad de chagas
Enfermedad de chagas en Colombia, problematica de la enfermedad de chagas. Simposio Internacional, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, 1999

ENFERMEDAD DE CHAGAS

viernes, 12 de junio de 2015

PRESENTACION

martes, 9 de junio de 2015

EPIDEMIOLOGIA

lunes, 8 de junio de 2015

TAXONOMIA

sábado, 6 de junio de 2015

ENFERMEDAD DE CHAGAS UNA ENFERMEDAD DESATENDIDA

¿QUE ES LA ENFERMEDAD DE CHAGAS?

CONTROL Y PREVENCIÓN